Inschrijfformulier leerling met beperking

Inschrijver *

Geslacht *

ManVrouw

Adres *

Postcode *

Plaats *

Telefoon *

Mobiel

Uw e-mailadres *

Wijze van informeren bij afwezigheid van de docent *

Telefoonnummer voor melding afwezigheid docent

E-mailadres voor melding afwezigheid docent

U schrijft in *

MijzelfMijn zoonMijn dochter

Roepnaam *

Voorletters *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Als leerling van de Zeeuwse Muziekschool voor *

Lesvorm

Ik verleen machtiging tot automatische afschrijving *

IBAN rekeningnummer inschrijver

Ik verzoek om toezending van een formulier gedeeltelijke ontheffing lesgeld

NeeJa

Vraag / Opmerking

Voorwaarden *

Gegevens verwerking *

*) Verplicht veld